陽(yáng)山縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)陽(yáng)山縣
困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,縣政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu):
《陽(yáng)山縣困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)縣政府十六屆第16次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題,請(qǐng)徑向縣民政局反映。
陽(yáng)山縣人民政府辦公室
陽(yáng)山縣困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為全面貫徹落實(shí)《社會(huì)救助暫行辦法》(國(guó)務(wù)院令649號(hào)),進(jìn)一步完善我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,推進(jìn)醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接,簡(jiǎn)化醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算程序,切實(shí)幫助城鄉(xiāng)困難群眾解決就醫(yī)方面的困難和問(wèn)題,根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》(粵府辦〔2016〕2號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法〉的通知》(粵民發(fā)〔2016〕184號(hào))、《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法的通知》(清府辦〔2018〕6號(hào))的精神,結(jié)合我縣實(shí)際,制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則所指醫(yī)療救助,是指政府對(duì)符合規(guī)定條件的困難群眾:
(一)資助參加城鄉(xiāng)居民(職工)基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(二)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷及社會(huì)醫(yī)療捐贈(zèng)后,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)比例補(bǔ)助。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合本縣醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
第三條 醫(yī)療救助工作遵循以下原則:
(一)托住底線。救助水平與本縣社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng),保障困難對(duì)象的基本醫(yī)療權(quán)益。
(二)統(tǒng)籌銜接。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等制度相銜接,與慈善事業(yè)相銜接。
(三)公開(kāi)公正。公開(kāi)救助政策、工作程序、救助對(duì)象以及實(shí)施情況,主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督,確保過(guò)程公開(kāi)透明、結(jié)果公平公正。
(四)高效便捷。優(yōu)化救助流程,簡(jiǎn)化結(jié)算程序,加強(qiáng)信息建設(shè),增強(qiáng)救助時(shí)效性,使困難群眾得到及時(shí)有效的救助。
第四條 獲得醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”的救助對(duì)象,醫(yī)療救助年度的起止時(shí)間與救助對(duì)象參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度時(shí)間保持一致;未獲得醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”的救助對(duì)象,醫(yī)療救助年度以申請(qǐng)救助當(dāng)月前12個(gè)月計(jì)算。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)間以醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)的開(kāi)具時(shí)間為準(zhǔn)。
第二章 部門(mén)職責(zé)
第五條 醫(yī)療救助實(shí)行“政府主導(dǎo)、民政主管、部門(mén)配合、社會(huì)參與”的工作運(yùn)行機(jī)制。
各有關(guān)部門(mén)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),精心組織,認(rèn)真實(shí)施,配備必要的人員和工作經(jīng)費(fèi);要密切配合,加強(qiáng)制度銜接,為做好醫(yī)療救助工作提供有力支持。
第六條 縣民政部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療救助工作,履行以下職責(zé):
縣民政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助工作,負(fù)責(zé)制定和完善本轄區(qū)醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則;會(huì)同縣財(cái)政部門(mén)編制醫(yī)療救助資金年度預(yù)算并發(fā)放醫(yī)療救助資金;負(fù)責(zé)做好救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用“一站式”即時(shí)結(jié)算工作,對(duì)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)進(jìn)行審批和醫(yī)療救助費(fèi)用進(jìn)行核算;對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府的醫(yī)療救助工作進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和監(jiān)管。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療救助申請(qǐng)的受理、調(diào)查、審核、上報(bào)、公示等工作。各村(居)民委員會(huì)負(fù)責(zé)配合做好醫(yī)療救助申請(qǐng)的調(diào)查、核實(shí)等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村(居)民委員會(huì)應(yīng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)核實(shí)轄區(qū)居民因病致貧、因病返貧等特殊情況,協(xié)助有困難的家庭或個(gè)人提出救助申請(qǐng)。
第七條 有關(guān)部門(mén)履行以下職責(zé):
縣財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和撥付,并會(huì)同民政等相關(guān)部門(mén),建立健全醫(yī)療救助基金管理制度,加強(qiáng)對(duì)資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。
縣衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的監(jiān)管和指導(dǎo),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;落實(shí)疾病應(yīng)急救助制度與醫(yī)療救助政策的高效聯(lián)動(dòng),將救助關(guān)口前移;落實(shí)減免重點(diǎn)救助對(duì)象住院押金。
縣社?;鸩块T(mén)負(fù)責(zé)做好經(jīng)濟(jì)困難家庭人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理工作,根據(jù)需要協(xié)助縣民政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算系統(tǒng)改造和提供調(diào)用接口。
縣扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)組織建檔立卡的貧困對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),負(fù)責(zé)建檔立卡貧困對(duì)象的認(rèn)定和核實(shí),并將建檔立卡對(duì)象名單及時(shí)提供給民政部門(mén)。
縣公安(車輛管理)、房地產(chǎn)登記、稅務(wù)、金融等部門(mén)根據(jù)民政部門(mén)的查詢公函,及時(shí)提供救助申請(qǐng)人汽車、房產(chǎn)、稅收等家庭資產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)收入等有關(guān)資料和信息,并與縣民政部門(mén)逐步建立信息共享渠道。
縣發(fā)改、教育、住建等部門(mén)按照各自職責(zé)主動(dòng)配合,密切協(xié)作,做好相關(guān)制度的銜接工作。
第三章 救助對(duì)象
第八條 下列困難對(duì)象可以申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療救助:
(一)收入型貧困醫(yī)療救助對(duì)象(限于民政部門(mén)認(rèn)定的,具有本縣戶籍的居民)。
1.重點(diǎn)救助對(duì)象。
(1)特困供養(yǎng)人員(即農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無(wú)人員”和孤兒);
(2)最低生活保障家庭成員(含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童)。
2.精準(zhǔn)扶貧建檔立卡中非低保(特困供養(yǎng)人員)的貧困對(duì)象(以下簡(jiǎn)稱建檔立卡貧困對(duì)象)。
3.低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者(以下簡(jiǎn)稱低收入救助對(duì)象)。低收入家庭指家庭月人均可支配收入在戶籍所在地城鎮(zhèn)低保標(biāo)準(zhǔn)1.5倍以內(nèi)、家庭財(cái)產(chǎn)符合第九條規(guī)定的家庭。重度殘疾人按照《殘疾人殘疾分類和分級(jí)》(中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2011年第2號(hào)公告)規(guī)定的殘疾程度為一、二級(jí)的殘疾人。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)改變或中央和省的新政策另有規(guī)定的,按新規(guī)定執(zhí)行。
(二)因病致貧家庭重病患者。
在申請(qǐng)救助當(dāng)月起過(guò)去一年內(nèi),在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療和特殊門(mén)診治療,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或超過(guò)其家庭年可支配總收入的60%,且家庭財(cái)產(chǎn)符合第九條規(guī)定的因病致貧家庭重病患者。除具有本縣戶籍的居民外,還包括:在本縣就業(yè)或創(chuàng)業(yè)、持有有效的《廣東省居住證》并具有固定住所、在申請(qǐng)醫(yī)療救助前已在本縣連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿2年的非本縣戶籍人員;在本縣繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)且當(dāng)月正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的全日制普通高等院校的非本地戶籍在校學(xué)生。
縣人民政府可根據(jù)本轄區(qū)的實(shí)際情況,適當(dāng)增加救助對(duì)象。
第九條 除特困供養(yǎng)人員、低保救助對(duì)象和建檔立卡的貧困人員外,其它醫(yī)療救助對(duì)象的家庭財(cái)產(chǎn)需同時(shí)符合下列所有標(biāo)準(zhǔn):
(一)共同生活的家庭成員名下產(chǎn)權(quán)房屋總計(jì)不超過(guò)1套;
(二)共同生活的家庭成員名下人均存款(包括定期、活期存款),不超過(guò)當(dāng)?shù)?span lang="EN-US">12個(gè)月城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn);
(三)共同生活的家庭成員名下均無(wú)機(jī)動(dòng)車輛、船舶(殘疾人代步車、摩托車除外);
(四)共同生活的家庭成員名下有價(jià)證券、基金、字畫(huà)等收藏品的人均市值,不超過(guò)當(dāng)?shù)?span lang="EN-US">12個(gè)月城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn);
(五)共同生活的家庭成員名下均無(wú)工業(yè)、商業(yè)、服務(wù)業(yè)營(yíng)利性組織的所有權(quán);
(六)本條第(二)、(四)款所述項(xiàng)目相加總計(jì)不超過(guò)當(dāng)?shù)?span lang="EN-US">12個(gè)月城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。
沒(méi)有在民政部門(mén)備案的醫(yī)療救助對(duì)象均需進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定[家庭收入和家庭財(cái)產(chǎn)認(rèn)定范圍參照《廣東省最低生活保障申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)及認(rèn)定暫行辦法》(粵民發(fā)〔2014〕202號(hào))的規(guī)定執(zhí)行]。
第四章 救助方式與標(biāo)準(zhǔn)
第十條 醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn):
(一)資助參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
對(duì)收入型救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需個(gè)人繳納的費(fèi)用,由政府給予全額資助。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分,按照不低于資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平給予資助。
(二)門(mén)診救助。
1.普通門(mén)診:特困供養(yǎng)人員在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療救助金予以全額救助。
2.特殊門(mén)診:對(duì)收入型貧困醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治《陽(yáng)山縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理規(guī)定》的規(guī)定的特定病種(審批有效期內(nèi)),經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)予以醫(yī)療救助。
(1)對(duì)特困供養(yǎng)人員和孤兒按100%予以救助;
(2)低保對(duì)象按不低于80%的比例給予救助;
(3)建檔立卡貧困對(duì)象和低收入救助對(duì)象按不低于80%的比例予以救助。
門(mén)診特定病種的年累計(jì)救助限額為1萬(wàn)元。困難對(duì)象符合兩個(gè)(或以上)門(mén)診特定病種的,只能享受最高待遇標(biāo)準(zhǔn)病種的限額,不同時(shí)享受兩個(gè)病種(或以上)的限額。
(三)住院救助。
1.收入型貧困醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,不設(shè)救助起付線,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)等支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含起付標(biāo)準(zhǔn)線以下、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄乙類自負(fù)費(fèi)用)給予醫(yī)療救助。
(1)特困供養(yǎng)人員按100%給予救助;
(2)低保對(duì)象按80%的比例給予救助;
(3)建檔立卡對(duì)象按照80%的比例給予救助。
2.除醫(yī)療救助對(duì)象外,患有嚴(yán)重精神障礙患者(三級(jí)以上、含三級(jí))的,家庭財(cái)產(chǎn)符合第九條規(guī)定的,給予80%比例救助。
3.低收入救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者和縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其它特殊困難人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)等支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,扣減基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄乙類自負(fù)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)規(guī)定的起付線后,給予救助。低收入救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者和縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難醫(yī)療救助對(duì)象診治特殊門(mén)診的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可合并計(jì)入住院費(fèi)用中計(jì)算,共同生活的家庭成員中有兩個(gè)及以上患病住院的,年度內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用可合并計(jì)算。
此類人員的救助分三種類型:
第一類型:個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)不足5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)的,按實(shí)際負(fù)擔(dān)部分20%給予救助;
第二類型:個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)5萬(wàn)元,不足10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的,按實(shí)際負(fù)擔(dān)部分40%給予救助;
第三類型:個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元的,按實(shí)際負(fù)擔(dān)部分75%給予救助;
4.加大對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象中的重病、重殘兒童、再生障礙性貧血、患有嚴(yán)重精神障礙患者(三級(jí)以上、含三級(jí))、艾滋病機(jī)會(huì)性感染病人以及婦女乳腺癌和宮頸癌、戈謝病等重特大疾病患者的救助力度,醫(yī)療救助比例提高5%。
住院救助除特困人員外,其余救助對(duì)象年累計(jì)總額最高不超過(guò)6萬(wàn)元。
第十一條 家庭成員中有人患危重疾病,在扣除各種醫(yī)療保險(xiǎn)、其他社會(huì)幫困救助資金、醫(yī)療救助資金后負(fù)擔(dān)仍然較重,導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的,視家庭困難程度,一次性給予適當(dāng)?shù)呐R時(shí)救助,人均救助金額最高不超過(guò)本縣五個(gè)月的城鎮(zhèn)低保標(biāo)準(zhǔn)。臨時(shí)救助的具體辦法,按《陽(yáng)山縣臨時(shí)救助實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 在陽(yáng)山縣內(nèi)收治的發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明或無(wú)力支付費(fèi)用的患者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其緊急救治所發(fā)生的費(fèi)用,應(yīng)向陽(yáng)山縣疾病應(yīng)急救助基金申請(qǐng)補(bǔ)助。其中,對(duì)身份明確無(wú)力支付費(fèi)用的特困供養(yǎng)人員、低保家庭成員、建檔立卡對(duì)象緊急救治后發(fā)生的欠費(fèi),在扣除各種醫(yī)療保險(xiǎn)、其他社會(huì)幫困救助資金后自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,困難對(duì)象需協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請(qǐng)支付醫(yī)療救助資金。無(wú)上述渠道或上述渠道費(fèi)用支付有缺口,由疾病應(yīng)急救助基金給予補(bǔ)助。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員要按照國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕32號(hào)明確需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范,及時(shí)對(duì)急危重傷患者實(shí)施救治,不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救助。疾病應(yīng)急救助的具體辦法,按《廣東省疾病應(yīng)急救助制度實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象,個(gè)人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,可參照參加保險(xiǎn)對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助政策,按所屬對(duì)象類別核減基本醫(yī)療保障報(bào)銷后遞交申請(qǐng)救助。
第十四條 在縣外參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本縣戶籍居民,與參加本縣醫(yī)療保險(xiǎn)的戶籍居民享受同等醫(yī)療救助待遇。
第十五條 積極開(kāi)展慈善醫(yī)療救助工作,通過(guò)成立大病關(guān)愛(ài)基金等方式發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。支持和鼓勵(lì)慈善公益組織每年從慈善募集資金中安排一定數(shù)額,對(duì)經(jīng)各類醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)療救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)的總費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重、家庭特別困難的救助對(duì)象,特別是對(duì)患發(fā)病率極低的高雪氏病、龐貝氏癥、黏多醣癥、苯酮尿癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、重度地中海貧血、成骨不成癥(俗稱玻璃娃娃)、高血氨癥、有機(jī)酸血癥、威爾森氏癥等罕見(jiàn)病,尚無(wú)明確的臨床診療路徑、未能進(jìn)入醫(yī)保或商業(yè)保險(xiǎn),患者家庭無(wú)力承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予慈善救助。
第五章 醫(yī)療救助管理
第十六條 下列情形不屬于醫(yī)療救助范圍:
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍以外的費(fèi)用;
(二)因交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由他方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)因自身違法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)由于個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用,如自殺、自殘(精神疾病患者除外)等;
(五)未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù),在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用(搶救費(fèi)用除外);
(六)其他不應(yīng)納入醫(yī)療救助的情形。
第十七條 縣民政部門(mén)要與醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議,明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù),制定服務(wù)規(guī)范,并會(huì)同財(cái)政、社?;鸸芾怼⑿l(wèi)生計(jì)生等部門(mén)以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。
醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、縣慢病院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含分院)、城東醫(yī)院。
特困人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病就醫(yī)的,就醫(yī)時(shí)不需交納任何費(fèi)用,所需費(fèi)用扣減城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,自負(fù)部分即時(shí)給予辦理醫(yī)療救助兌付手續(xù)。其他納入“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院因病就醫(yī)住院,治療終結(jié)辦理出院手續(xù)時(shí),所需費(fèi)用扣減城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷后,自負(fù)費(fèi)用按照相關(guān)人員的救助比例即時(shí)給予辦理醫(yī)療救助兌付手續(xù),患者只需結(jié)清剩余自付費(fèi)用即可出院。
定點(diǎn)醫(yī)院每月按照實(shí)際墊付的醫(yī)療救助金情況,填寫(xiě)《陽(yáng)山縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助墊付統(tǒng)計(jì)表》報(bào)縣民政局,縣民政局審核后匯總報(bào)縣財(cái)政局,縣財(cái)政局審批后將醫(yī)療救助資金劃入定點(diǎn)醫(yī)院賬號(hào)。
醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄為醫(yī)療救助對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù),要完善并落實(shí)各項(xiàng)診療規(guī)范和管理制度,保證服務(wù)質(zhì)量,合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi),不得要求醫(yī)療救助對(duì)象支付按規(guī)定應(yīng)予減免的費(fèi)用。
第十八條 加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接,按照精準(zhǔn)測(cè)算、無(wú)縫對(duì)接的工作原則和“保險(xiǎn)在先、救助在后”的結(jié)算程序,準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù),按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用,避免重復(fù)報(bào)銷、超費(fèi)用報(bào)銷。實(shí)現(xiàn)資源共用、信息共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一。
第十九條 醫(yī)療救助對(duì)象達(dá)到出院條件而無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的,自收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院通知起,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將情況及時(shí)以書(shū)面形式報(bào)送醫(yī)療救助對(duì)象戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療對(duì)象進(jìn)行勸離;醫(yī)療救助對(duì)象拒不接受的,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府將情況反映給縣民政部門(mén),縣民政部門(mén)書(shū)面通知本人暫停其醫(yī)療救助。
第二十條 醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)優(yōu)先于戶籍地(居住地)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,對(duì)確需到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對(duì)象,應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。
第二十一條 符合救助條件的醫(yī)療救助對(duì)象在辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)期間死亡的,醫(yī)療救助申請(qǐng)可繼續(xù)給予辦結(jié),救助資金由救助對(duì)象法定繼承人領(lǐng)取。
第二十二條 醫(yī)療救助對(duì)象因急診、急救需到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí),按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理。
第二十三條 建立健全醫(yī)療救助工作民主監(jiān)督機(jī)制,縣民政部門(mén)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療救助對(duì)象姓名、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助金額等向社會(huì)公布,接受群眾的社會(huì)監(jiān)督,做到政策公開(kāi)、標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)、對(duì)象公開(kāi)。
第六章 申請(qǐng)審核審批程序
第二十四條 特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡人員、經(jīng)過(guò)認(rèn)定的低收入對(duì)象等在民政部門(mén)備案的貧困對(duì)象,持本人身份證、低保證或五保證、社會(huì)保障卡等有關(guān)證件或證明到本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)醫(yī)療救助對(duì)象的身份,免除困難群眾的住院押金,為救助對(duì)象提供醫(yī)療費(fèi)用“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),墊付應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費(fèi)用后,再與醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,救助對(duì)象只需支付自付部分。
第二十五條 低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算前,先到戶籍所在地(非本縣戶籍到居住地)鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請(qǐng),按照低收入家庭認(rèn)定程序,經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣民政部門(mén)審批認(rèn)定后,實(shí)施醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。醫(yī)療救助管理系統(tǒng)自動(dòng)保留1年低收入家庭身份,滿1年后身份自動(dòng)取消。如再次申請(qǐng)醫(yī)療救助,須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算前,經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣民政部門(mén)對(duì)其家庭收入和家庭財(cái)產(chǎn)重新進(jìn)行審核認(rèn)定。
第二十六條 符合條件的救助對(duì)象,在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或縣外就醫(yī),未能實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的,先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用后,再到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請(qǐng)醫(yī)療救助,申請(qǐng)審核審批程序如下:
(一)申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向戶籍所在地(或居住地)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提出書(shū)面申請(qǐng),填寫(xiě)《醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》(戶主申請(qǐng)有困難的,可以委托村民委員會(huì)、居民委員會(huì)或個(gè)人代為提出申請(qǐng)),并如實(shí)提供如下證明材料:
1.申請(qǐng)人的身份證和共同生活家庭成員的戶口簿原件及復(fù)印件(委托他人申請(qǐng)的,同時(shí)提供受委托人的身份證復(fù)印件);
2.相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、出院記錄、醫(yī)療收費(fèi)的有效票據(jù)原件或復(fù)印件(醫(yī)療收費(fèi)有效票據(jù)復(fù)印件的要加蓋報(bào)銷部門(mén)印章);
3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核的結(jié)算單或報(bào)銷回執(zhí)(結(jié)算單或報(bào)銷回執(zhí)復(fù)印件的必須注明已報(bào)銷的金額,并加蓋報(bào)銷部門(mén)印章);
4.收入型貧困醫(yī)療救助對(duì)象門(mén)診需提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷結(jié)果、病歷或用藥,基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批表或結(jié)賬單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)式處方或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)票等能夠證明合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證等;
5.享受城鎮(zhèn)居民(職工)醫(yī)保、新農(nóng)合等醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的有效證明;
6.銀行存折(卡)原件及復(fù)印件;
7.縣外就醫(yī),未能實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算的建檔立卡貧困人員申請(qǐng)醫(yī)療救助需鄉(xiāng)鎮(zhèn)扶貧部門(mén)開(kāi)具證明;
8.低收入救助對(duì)象,因病致貧家庭重病患者和縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其它特殊困難人員需提交《清遠(yuǎn)市陽(yáng)山縣大病困難家庭申請(qǐng)救助情況調(diào)查表》(需開(kāi)具人署名并由村(居)委會(huì)或單位負(fù)責(zé)人證明并加蓋印章),且需簽署《救助申請(qǐng)承諾書(shū)》、《申請(qǐng)重特大疾病醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)授權(quán)書(shū)》、家庭成員經(jīng)濟(jì)收入證明及存款(有價(jià)證券、房產(chǎn))等財(cái)產(chǎn)情況材料。
9.是否取得其他慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)賠償?shù)恼f(shuō)明和承諾書(shū)。
非本縣戶籍人員申請(qǐng)醫(yī)療救助,申請(qǐng)人除了需提供上述資料外,還需提供居住證和救助對(duì)象在本縣參保滿兩年的繳費(fèi)明細(xì)清單、戶籍地縣級(jí)或以上相關(guān)部門(mén)出具的有效家庭收入和財(cái)產(chǎn)證明,未獲得相同事項(xiàng)救助的證明。
(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府受理救助申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi),將特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡貧困對(duì)象、經(jīng)過(guò)認(rèn)定的低收入家庭成員等在民政部門(mén)備案的貧困對(duì)象的相關(guān)申請(qǐng)材料上報(bào)縣民政部門(mén)直接審核審批。對(duì)未在民政部門(mén)備案的醫(yī)療救助對(duì)象,在村(居)委會(huì)協(xié)助下,組織經(jīng)辦人員,對(duì)申請(qǐng)人家庭實(shí)際情況逐一完成調(diào)查核實(shí),每組調(diào)查人員不得少于2人。入戶調(diào)查時(shí),調(diào)查人員須到申請(qǐng)人家中調(diào)查其戶籍狀況、家庭收入財(cái)產(chǎn)狀況和吃、穿、住、用等實(shí)際生活狀況。根據(jù)申請(qǐng)人申報(bào)的家庭收入和財(cái)產(chǎn)狀況,核查其真實(shí)性和完整性。入戶調(diào)查結(jié)束后,調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表,并由調(diào)查人員和申請(qǐng)人(被調(diào)查人)分別簽字。
(三)對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況符合條件的申請(qǐng)人家庭,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)入戶調(diào)查情況,在3個(gè)工作日內(nèi),對(duì)其醫(yī)療救助申請(qǐng)?zhí)岢鰧徍艘庖?jiàn),并及時(shí)在村(居)民委員會(huì)設(shè)置的村(居)務(wù)公開(kāi)欄公示入戶調(diào)查和審核結(jié)果,公示期為5日。
(四)公示期滿無(wú)異議的,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)于公示結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)將申請(qǐng)材料、家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查結(jié)果等相關(guān)材料上報(bào)縣民政部門(mén)審批。公示期間出現(xiàn)異議且能出示有效證據(jù)的,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)組織民主評(píng)議,對(duì)申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行評(píng)議,作出結(jié)論。民主評(píng)議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府工作人員、村(居)黨組織和村(居)委員會(huì)成員、熟悉村(居)民情況的黨員代表、村(居)民代表等參加。
(五)經(jīng)民主評(píng)議認(rèn)為符合條件的,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)將申請(qǐng)相關(guān)材料上報(bào)縣民政部門(mén)審批;經(jīng)民主評(píng)議認(rèn)為不符合條件的,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
(六)縣民政部門(mén)對(duì)申請(qǐng)和相關(guān)材料在5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審批。符合條件的,核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助的金額,并將批準(zhǔn)意見(jiàn)通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府;不符合條件的,應(yīng)將材料退回,書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
(七)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)對(duì)擬批準(zhǔn)的申請(qǐng)家庭通過(guò)固定的政務(wù)公開(kāi)欄、村(居)務(wù)公開(kāi)欄以及政務(wù)大廳設(shè)置的電子屏等場(chǎng)所和地點(diǎn)進(jìn)行公示。公示內(nèi)容包括申請(qǐng)人姓名、家庭人數(shù)、擬救助金額等。公示期為5日。
(八)公示期滿無(wú)異議的,縣民政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)作出審批決定,在批準(zhǔn)申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi),向縣財(cái)政部門(mén)提出申請(qǐng)??h財(cái)政部門(mén)接到縣民政部門(mén)的審批表后,在3個(gè)工作日內(nèi)將救助資金撥付到指定金融機(jī)構(gòu),直接支付給醫(yī)療救助對(duì)象。
公示期間出現(xiàn)異議的,縣民政部門(mén)應(yīng)當(dāng)重新組織調(diào)查核實(shí),在20個(gè)工作日內(nèi)作出審批決定。對(duì)擬批準(zhǔn)的申請(qǐng)重新公示,對(duì)不予批準(zhǔn)的申請(qǐng),在作出決定后3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
第二十七條 對(duì)獲得醫(yī)療救助的對(duì)象名單,縣民政部門(mén)應(yīng)將救助對(duì)象名單和金額在政府門(mén)戶網(wǎng)站進(jìn)行為期半年的公示。
第七章 資金籌集和管理
第二十八條 醫(yī)療救助基金每年按以下方式籌集:
(一)縣財(cái)政根據(jù)本轄區(qū)當(dāng)年的特困供養(yǎng)人員、低保家庭對(duì)象、建檔立卡貧困對(duì)象、低收入家庭對(duì)象以及符合資助參保的重度殘疾人、優(yōu)撫對(duì)象和其它縣人民政府認(rèn)定并在民政部門(mén)備案的救助對(duì)象的總?cè)藬?shù),按當(dāng)年本轄區(qū)城鄉(xiāng)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)人月增加14%的比例安排的基本醫(yī)療救助資金;
(二)每年在福利彩票公益金本級(jí)留成部分中按20%的比例安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金;
(三)上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金;
(四)社會(huì)各界捐贈(zèng)用于醫(yī)療救助的資金;
(五)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金形成的利息收入;
(六)按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金。
第二十九條 上級(jí)另外出臺(tái)新政策、新規(guī)定,明確資金籌集來(lái)源和方法的,則按上級(jí)文件規(guī)定進(jìn)行籌集。
第三十條 縣民政部門(mén)可通過(guò)購(gòu)買服務(wù)等方式委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)社會(huì)組織,負(fù)責(zé)提供醫(yī)療救助相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)意見(jiàn)和業(yè)務(wù)咨詢,開(kāi)展醫(yī)療救助相關(guān)調(diào)查和制度評(píng)估等工作。費(fèi)用從醫(yī)療救助工作經(jīng)費(fèi)列支。調(diào)研、宣傳、培訓(xùn)等醫(yī)療救助工作經(jīng)費(fèi)按“以事定費(fèi)”的原則由縣民政部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況向縣財(cái)政部門(mén)提出申請(qǐng)列入年度預(yù)算。
第三十一條 醫(yī)療救助資金必須??顚S茫唇?jīng)批準(zhǔn)不得用于救助無(wú)關(guān)的支出,不得從中提取管理費(fèi)或列支其它任何費(fèi)用,當(dāng)年資金結(jié)余轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用??h民政、財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》,加強(qiáng)基金使用管理,提高醫(yī)療救助基金的使用效率。
第三十二條 可以將醫(yī)療救助中的具體服務(wù)事項(xiàng)通過(guò)委托、承包、采購(gòu)等方式,向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)。
第八章 責(zé)任追究
第三十三條 對(duì)騙取醫(yī)療救助的,一經(jīng)查實(shí)即取消救助;縣民政部門(mén)追回所領(lǐng)救助金,相關(guān)信息記入有關(guān)部門(mén)建立的誠(chéng)信體系。構(gòu)成犯罪的,依法追究法律責(zé)任。
第三十四條 醫(yī)療救助工作人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定對(duì)醫(yī)療救助申請(qǐng)開(kāi)展調(diào)查、審核、審批。不得對(duì)符合醫(yī)療救助條件的申請(qǐng)拒絕受理或故意拖延受理;不得玩忽職守、以權(quán)謀私、營(yíng)私舞弊,貪污、挪用、扣壓、拖欠、虛報(bào)醫(yī)療救助金,擅自提高或降低醫(yī)療救助水平;不得泄露救助對(duì)象公示范圍以外的信息。否則由上級(jí)機(jī)關(guān)、主管機(jī)關(guān)或所在單位責(zé)令改正,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究法律責(zé)任。
第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反合作協(xié)議,對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用,醫(yī)療救助基金不予結(jié)算;造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的,終止定點(diǎn)合作協(xié)議,永久取消醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,并依法追究責(zé)任。
第三十六條 縣民政部門(mén)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)將醫(yī)療救助政策、辦事程序、醫(yī)療救助金發(fā)放情況向社會(huì)公示,并設(shè)立醫(yī)療救助工作投訴、舉報(bào)電話,舉報(bào)電話:(0763)7801429。對(duì)出具了有效證據(jù)的投訴、舉報(bào),受理單位自受理投訴、舉報(bào)之日起30日內(nèi)調(diào)查完畢,并將處理結(jié)果書(shū)面告知投訴人或舉報(bào)人。
第九章 附 則
第三十七條 本實(shí)施細(xì)則由縣民政局負(fù)責(zé)解釋。
第三十八條 本細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施,有效期三年?!蛾?yáng)山縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》(陽(yáng)民[2015]51號(hào))同時(shí)廢止。
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